Доц. д-р Теодора БОЛЯРОВА – Стоматолог гр. София

Хроничен гингивит
Най-честото и разпространено пародонтално заболяване е хроничният гингивит – възпалително заболяване на гингивата (венците). Основна роля за неговото развитие имат микроорганизмите от зъбната плака. Характеризира се с промяна на цвета на венците (от бледорозов към червен), с подуване и окръгляне на междузъбните венечни папили и лесното им кървене при провокиране.
Гингивитът е напълно обратим до здраве, ако се лекува правилно. Ако не се лекува, той може да прогресира до хроничен пародонтит.
Лечението на хроничния гингивит е успешно само при сътрудничеството на пациента. По време на посещенията при стоматолог се оценява степента на възпалението и зависимостта му от натрупаната зъбна плака. Отстранява се плаката и зъбният камък (който е минерализирана плака) от повърхността на зъба (над- и подвенечно) и пациентът получава указания как да поддържа добра лична орална хигиена.

Хроничен пародонтит

Хроничният пародонтит е възпалително-деструктивно заболяване на зъбодържащия апарат, при който се засягат по-дълбоките пародонтални структури и има деструкция на кост. Пародонтитът обикновено започва като гингивит (възпаление на венците). Между двете нозологични единици (гингивита и пародонтита) няма рязка граница. Основният етиологичен фактор за пародонтита е отново зъбната плака със съдържащите се в нея патогенни микроорганизми и токсини. За появата и развитието на пародонтита значение имат и други фактори. Все повече се отдава значение на наследствената предразположеност, на общи заболявания като диабет, на медикаментозно лечение, тютюнопушене, психоемоционален стрес и др.
Признаците на хроничния пародонтит се забелязват от пациентите обикновено около 40-50–годишна възраст. Те най-често са кървене от венците, гноене, лош дъх, дискомфорт, свързан с неприятно тръпнене и тъпи болки в определена област от съзъбието, може да има и оголване на корени, чувствителност и промяна в положението на зъбите, подвижност на зъбите. Първите признаци на това заболяване обаче могат да бъдат установени от стоматолога много по-рано с помощта на клинични диагностични методи и рентгенографски изследвания. Ето защо е необходимо дори здравите пациенти да посещават стоматолог два пъти годишно. Редовните контролни прегледи на период, определен от лекуващият стоматолог и предприетите мерки за предотвратяване на появата и/или намаляване на скоростта на развитие на пародонталното заболяване дават възможност за запазване на повече зъби по-дълго време в устата.
От друга страна, изследвания от последните десетилетия показват, че пародонталната инфекция уврежда общото здраве на човека. Установена е връзка между пародонталните заболявания и редица системни заболявания – сърдечно-съдови, белодробни, диабет, усложнения на бременността, преждевременно раждане на деца с ниско тегло и др.
Днес се знае, че хроничният гингивит може да бъде напълно излекуван. На свой ред, хроничният пародонтит е контролируемо заболяване, когато е лекуван адекватно от специалист и когато е осигурено съучастието на пациента.

Лечението на пародонталните заболявания преминава през няколко фази:

1. Инициална фаза.

Успехът на пародонталната терапия зависи от редукцията на патогенните бактерии, съдържащи се в зъбната плака. Механичното отстраняване на зъбна плака и кореново заглаждане (scaling and root planning) е първата стъпка от лечението на пародонталните заболявания. В тази фаза се извършва и екстрахиране на зъби, които не подлежат на лечение; коригиране или смяна на стари възстановявания на зъби, около които се задържа плака.
Много важно е обучението на пациента за поддържане на добра орална хигиена в домашни условия, както и използването (в периода на активното лечение) на химически агенти, които намаляват задържането на плака по зъбните повърхности.
Стоматологът е този, който трябва да посъветва пациента какви са подходящите за него средства и начини за поддържане на устната чистота – четки (твърдост, форма и големина на главичката), пасти за зъби, начин на четкане, използване на конци за зъби и/или интердентални четки за зъби, води за уста, орални душове (устройства, чиито накрайници изхвърлят под съответно налягане и форма водна струя в устата и имат изчистващо и масажиращо действие върху венците) и др.
Системната и ефективна лична устна хигиена, осъществявана от пациента заедно с посещенията при стоматолога, на които се извършва професионално отстраняване на надвенечна и подвенечна плака, са много ефективни при лечението на повечето форми на пародонтални заболявания. Инициалната фаза обикновено се извършва в няколко посещения.
Въпреки че повечето пациенти се повлияват добре от тази нехирургична фаза на пародонталното лечение, клиничните резултати варират в зависимост от други фактори, като: липса на сътрудничество от страна на пациента, наличие на особено патогенни микроорганизми, генетични фактори, фактори на средата, навици на индивида. В тези случаи антиинфекциозната терапия включва, освен допълнително обучение на пациента за поддържане на по-ефективна лична устна хигиена, и химиотерапевтични средства, които действат антибактериално. В терапията може да се включат локално освобождаващи се или системни антибиотици. Лечение на пародонталните заболявания с антибиотици обаче се провежда рядко.
Определен период след инициалната терапия се прави оценка на състоянието на пародонта. Преценява се дали извършеното е достатъчно или трябва да се премине към друг тип лечение, включително хирургично.

2. Хирургично лечение на пародонталните заболявания се прави само при някои пациенти, с тежки пародонтални заболявания. Решението за хирургично лечение се взема след изчакване на оздравителен период след инициалната фаза, когато се оценяват местата с остатъчно възпаление и дълбоки пародонтални джобове. Най-общо има няколко типа операции. При едни от тях се изрязват разрастнали тъкани. При други се прави ламбо и се третира кореновата повърхност на зъба и костта, включително и имплантиране на костозаместители. Друг тип операции са муко-гингивални.

3. Възстановяването на дъвкателната редица с корони, мостове, подвижни протези (протезиране) се извършва след изчакване на определен оздравителен период след инициалната фаза (респ. хирургичното лечение).

4. Ортодонтско лечение също се предприема след инициална фаза на пародонталната терапия.

5. Поддържаща фаза.
Пациентите с пародонтални заболявания трябва да разберат, че тяхното заболяване следва да се контролира цял живот. Необходимо е тяхното явяване на контролни прегледи при стоматолог най-малко два пъти годишно, а в някои случай (в зависимост от заболяването) и по-често. Поддържането на ежедневно високо ниво на устна хигиена със средствата и методите, които техният стоматолог им е назначил е друго условие. Ако това не се спазва, рискът от рецидив и прогресия на заболяването е много голям.

Гингивално разрастване

Гингивалното разрастване е увеличение на размера на гингивата (венците). „Гингивалното разрастване” е термин от клиниката, който сега се приема на мястото на по-често използваните в миналото термини „гингивална хиперплазия” и „гингивална хипертрофия”, характеризиращи промените хистологично (т.е. чрез микроскопско наблюдение и описание).
Увеличаването на обема и промяна на формата на венците е най-честият симптом за хроничното гингивално възпаление, при което е налице оток и възпалително-клетъчен инфилтрат в тъканите. Тези промени се лекуват сравнително лесно с рутинните пародонтални процедури – отстраняване на зъбна плака и зъбен камък (scaling) и заглаждане на коренова повърхност, ако е открита (root planing). Под „гингивално разрастване” в по-тесен смисъл се разбира състояние, при което има значително увеличаване на броя на клетките и междуклетъчните компоненти. То обикновено не се повлиява в достатъчна степен от механичното отстраняване на плака и зъбен камък, а лечението изисква и хирургична процедура.

Етиологични фактори
Някои системни заболявания и състояния, като бременност, пубертет, левкемии, доброкачествени образувания, злокачествени неоплазии и др., се свързват с (предизвикват) развитието на гингивално разрастване.
Най-често обаче гингивалното разрастване се предизвиква от системното приемане на определени групи лекарствени средства – антиепилептични (например фенитоин), имуносупресанти (като циклоспорин А, прилаган например при органно-трансплантираните пациенти), калциеви антагонисти (като нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) – за лечение на сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания. Известно е, че не всички пациенти на лечение с тези лекарствени средства развиват гингивално разрастване, а това по-често се пациенти при които има и други рискови фактори за гингивално разрастване.

Рискови фактори за развитието на гингивално разрастване
Основният рисков фактор е лошата устна хигиена, свързана с натрупването на зъбна плака и зъбен камък и последващото възпаление. От голямо значение е наличието на локални, плакретентивни (задържащи плаката) фактори. Важни рискови фактори са дозата и продължителността на терапията със съответното лекарствено средство. Комбинираната лекарствена терапия – циклоспорин и нефедипин увеличава риска за изява на гингивално разрастване. Наличието на пародонтални джобове и предварителна загуба на кост също се смята за рисков фактор за изява на гингивално разрастване, предизвикано от основните етиологични фактори. Като рисков фактор се обсъжда и генетична предразположеност.

Клинична изява
Гингивалното разрастване се наблюдава предимно около фронталните зъби, но може да се развие около всеки зъб! Най-често се уголемяват (в различна степен) междузъбните папили, които възпрепятстват отстраняването на зъбната плака с четка и паста от пациента. Това потенцира възпалението на гингивата и в резултат гингивалните или пародонтални джобове стават по-дълбоки. В други случаи разрасналите се тъкани могат да бъдат плътни, с нормален цвят и дори бледи, некървящи и неболезнени. Тези промени в гингивата влошават естетичния вид на пациента, засягат самочувствието му, смущават говора и функцията, влошават качеството на живот.

Лечение на гингивалното разрастване
За редуциране на възпалението е необходимо да се приложи инициална пародонтална терапия – механично отстраняване на плака, на над- и подвенечен зъбен камък (scaling и root planing) и вземане на мерки за ограничаване на бъдещото им ново натрупване. В много случаи тези мерки намаляват разрастването, но не възвръщат напълно анатомичната форма и големина на венците. Тогава се налага включването на хирургични интервенции, за да се оформи нормална гингива, която дава възможност за поддържане на добра лична орална хигиена и отдалечаване или предотвратяване на рецидива.
Когато пациентът е на терапия с жизненоважни за него лекарствени средства, обуславящи гингивално разрастване, които обаче не могат да бъдат спрени, предотвратяването на рецидива не е лесно. Контролът на плаката чрез професионална и лична орална хигиена са условие за превенция и лечение на гингивалното разрастване. Освен това, ако състоянието на пациента позволява (задължителна е консултация с лекуващия лекар!), се предлага алтернативна терапия, с лекарственото средство с подобно лечебно действие, но предизвикващо по-рядко и в по-ниска степен страничния ефект гингивално разрастване. Например в случаи на имуносупресия с циклоспорин А, препоръките са за смяна на терапията (подмяната му) с такролимус. При лечение с калциеви антагонисти, за предпочитане пред нифедипина (най-широко прилаган, защото е най-евтин) са тези от по-новите поколения, като исрадипин, фелодипин, амлодипин и др.
На свой ред, пациентът е длъжен да съдейства максимално на стоматолога в лечението си, като възприема дадените му указания и ги изпълнява добросъвестно и системно и като се явява на контролни прегледи. Когато се отделя достатъчно внимание на превенцията, в най-голяма степен се предотвратяват самите заболявания, респ. се избягва несравнимо по-скъпото им и трудно (а и не винаги пълноценно и успешно!) лечение.